AANMELDEN

 

Wanneer u met een recept bij ons komt, is het onze taak te zorgen dat u het juiste geneesmiddel krijgt. We controleren of het middel geen ongewenste effecten heeft doordat u niet tegen bepaalde stoffen kunt, of doordat het middel niet samen gaat met andere medicijnen die u gebruikt. We controleren ook of de voorgeschreven hoeveelheid juist is en of het middel niet te sterk of te zwak voor u is. Bij twijfel overleggen we met de huis arts. Deze zorg noemen we medicatiebewaking.

Deze medicatiebewaking vindt plaats in onze apotheek, voordat u de medicijnen meekrijgt. Zelf merkt u dat nauwelijks, want het gaat heel snel, met een computer. Uiteraard is het daarvoor wel noodzakelijk dat de medische gegevens van u en uw gezinsleden in die computer zitten. Daarom vragen iedereen die van ons medicijnen gaat betrekken, dit vragenformulier zorgvuldig in te vullen. De gegevens worden uitsluitend in onze apotheek gebruikt. Ze vallen onder onder ons wettelijke beroepsgeheim. Samen met uw huisarts worden ze verwerkt en waar nodig aangevuld.

We nemen aan dat u graag zult willen meewerken aan de medicatiebewaking.

 


Met behulp van dit formulier kunt u zich aanmelden. Gaarne volledig invullen

  ADMINISTRATIVE GEGEVENS (Naamgever gezin eerst, dan eventuele partner en kinderen)
   Roepnaam en Voorletters Achternaam Zorgverzekeraar Geboortedatum M - V
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Straat en nummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummers:
Huisarts:
Opmerkingen:


| MEDISCHE GEGEVENS Deze worden uitsluitend intern gebruikt voor medicatiebewaking
Vermeld duidelijk welke gezinsleden (nummer) aan de betreffend ziekte lijden


Ziekten

Gezinslid nr lijdt aan vallende ziekte (epilepsie)
Gezinslid nr lijdt aan drukverhoging in het oog (glaucoom)
Gezinslid nr lijdt aan suikerziekte (diabetes)
Gezinslid nr lijdt aan hoge bloeddruk (hypertensie)
Gezinslid nr lijdt aan

Bloedverdunnende middelen

Gezinslid nr gebruikt bloedverdunnende middelen (anti coagulantia)

Overgevoeligheid

Gezinslid nr is overgevoelig voor penicilline:
Gezinslid nr is overgevoelig voor